Situação familiar

Você está:

• Gestante
• Pós-parto

Quantas pessoas moram na sua residência?

• Até 1 pessoa
• Entre 2 a 3 pessoas
• Entre 4 a 5 pessoas
• Mais de 5 pessoas

Renda

Qual é a renda familiar mensal aproximada?

• Até 1 salário mínimo
• Entre 1 a 2 salários mínimos
• Entre 2 a 3 salários mínimos
• Acima de 3 salários mínimos

Atualmente você possui alguma fonte de renda?

• Sim
• Não

Sua renda é:

• Fixa
• Variável
• Não possuo renda

Benefícios sociais

Você recebe algum benefício social?

• Bolsa Família
• BPC
• Auxílio Gás
• Outro
• Não recebo

Você Possui cadastro no CadÚnico?

• Sim
• Não

Sobre o plano social

Qual o principal motivo para solicitar o plano social?

• Dificuldade Financeira
• Desemprego
• Alto custo dos atendimentos
• Outro:

Declaração
Ao final, inclua uma confirmação:
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e autorizo seu uso apenas para análise da solicitação do Plano Social.